Les quatre rapports des quatre groupes de travail sur la prise en charge de la dépendance ont été remis à Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre des Solidarités et de la Cohésion Social le mardi 21 juillet 2011.
Ces rapports sont disponibles sur le site relatif au débat national sur la dépendance en http://www.dependance.gouv.fr
I- Présentation des quatre modérateurs des groupes de travail sur la prise en charge de la dépendance
1) Annick MOREL, modératrice du groupe de travail « Société et vieillissement »
Formation
Activités professionnelles
2) Jean-Michel CHARPIN, modérateur du groupe de travail « Enjeux démographiques et financiers de la dépendance »
Formation
Activités professionnelles
3) Evelyne RATTE, modératrice du groupe de travail « Accueil et accompagnement des personnes âgées »
Formation
Activités professionnelles
4) Bertrand FRAGONARD, modérateur du groupe de travail« Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes Agées »
Formation
Activités professionnelles
II- Composition des quatre groupes de travail sur la prise en charge de la dépendance
Ces groupes de travail sont présentés sur le site http://www.dependance.gouv.fr
III- Synthèse des travaux des quatre groupes de travail sur la prise en charge de la dépendance
1) Synthèse des travaux du groupe de travail « Société et vieillissement »
Une double conviction a animé le groupe de travail.
Pour le groupe, ces convictions vont à l'encontre de la vision négative actuelle du vieillissement et de la perte d'autonomie des personnes âgées qui explique en partie un « déni de projection », une approche fataliste peu propice à la prévention et des politiques peu imaginatives du grand âge.
Ces constructions sociales péjoratives sont en décalage avec les réalités actuelles : grâce aux progrès médicaux, économiques et culturels, la vieillesse se concrétise aujourd'hui plus tardivement que le « couperet » encore très présent de l'âge de 60 ans ou maintenant de 65 ans; la perte d'autonomie des personnes âgées ne touche qu'une minorité de personnes très âgées et peut être évitée ou retardée non seulement par des actions médicales, et médico?sociales, mais aussi sociales qui visent à maintenir vivants les liens des personnes âgées avec leur entourage et leur voisinage.
a) Cadre de vie, habitat, logement : un nouvel axe fort des politiques du bien vieillir chez soi
Penser le logement des personnes âgées comme un élément du bien vieillir, conçu dans un environnement favorable, mixant les générations, à proximité de services et d'équipements, devrait être fortement encouragé, traduisant un choix collectif pour le maintien à domicile : obligation pour les communes et les intercommunalités de prendre en compte le vieillissement dans les documents locaux d'urbanisme, échanges de pratiques et promotion d'expériences probantes entre les villes, les bailleurs sociaux, les agences d'urbanisme, favorisés par les ministères du logement et de la cohésion sociale mais aussi l'association des maires de France.
Dans ce cadre, le développement d'habitats adaptables et adaptés au vieillissement et à la perte d'autonomie, intermédiaires entre le domicile et l'établissement, pourrait être une orientation nouvelle des politiques publiques du vieillissement, accompagnée en tant que de besoin par des expériences tarifaires de prise en charge des soins et du soutien social pour les résidents âgés.
Ces expérimentations devront être évaluées pour être reproductibles et comparées aux coûts de la prise en charge en établissement.
De même, l'adaptation des logements privés à la perte d'autonomie apparaît comme un axe prioritaire immédiat, conforme à la fois au souhait des français de vieillir chez eux (73% des plus de 60 ans sont propriétaires de leur logement) et à une logique préventive (prévention des chutes et maintien du lien social).
Les propositions du groupe de travail visent à faciliter ces aménagements, notamment pour les personnes les plus modestes par une augmentation du budget de l'ANAH, une affectation volontariste et plus développée des fonds d'action sociale existants des caisses vieillesse et unfinancement par les départements facilité par une modification de l'APA : la France pourrait ainsi rattraper le retard qu'elle connaît dans ce domaine par rapport à d'autres pays européens.
b) Le pari de la prévention
L'affirmation d'une politique de prévention plurielle (médicale, médico?sociale et sociale) de la perte d'autonomie, forte, visible, conduite dans la durée, évaluée, organisée, est essentielle : elle pourrait permettre à l'ensemble de la population de vieillir en meilleure santé, contenir l'augmentation du nombre de personnes en perte d'autonomie et limiter, le cas échéant, l'ampleur des incapacités, offrant ainsi un impact financier non négligeable.
Actuellement, la représentation pessimiste et fataliste du vieillissement, couplée à l'absence de cadre national de référence pérenne ou réactualisé de la prévention, la dispersion des actions et des acteurs, la faible professionnalisation des opérateurs font de la prévention un axe « mou » des politiques publiques, dont ni les contenus, ni les dimensions financières ni les résultats ne sont identifiés.
Les orientations du groupe conduisent à fédérer les acteurs par la mise en place d'un cadre stratégique national et des référentiels communs, à mieux cibler les actions de prévention sur les personnes qui en ont le plus besoin, à engager des expérimentations, évaluées, avec des professionnels de santé, des établissements médico?sociaux ou des caisses de retraite.
Deux scénarios d'organisation des acteurs de la prévention au niveau territorial sont proposés, les ARS étant, dans les deux cas, les chefs de file des schémas de prévention territoriaux, articulés avec les départements et les communes :
c) Une coordination à concrétiser enfin autour des personnes et de leurs familles
La multiplicité des acteurs et des financements consacrés à la perte d'autonomie ne saurait justifier l'extrême complexité que les personnes âgées et leurs familles doivent affronter.
La dispersion actuelle des actions emporte pour la collectivité une moindre optimisation de ses efforts par le recours aux formules de prise en charge les plus couteuses (hospitalisations, par exemple), en dépit des dispositifs de coordination empilés sans succès depuis 30 ans.
Une organisation des acteurs doit aujourd'hui aboutir à la mise en place d'une sorte de « guichet unique » pour les personnes âgées et leurs familles : cette fonction de coordination, distincte de la mission d'attribution des aides, doit être pérenne opérationnelle, et de proximité, donc reconnue par la loi qui doit désigner une autorité responsable.
Si l'un des scénarios propose de confier ce rôle aux ARS, il serait plus logique de l'attribuer aux départements responsables de la politique gérontologique et qui pourront l'organiser au plus près des besoins.
Quel que soit le pilote retenu la mise en place de cette mission exige des moyens qui ont été évalués à 135 millions d'euros.
La coordination permettra, sur la base d'une évaluation multidimensionnelle rénovée des besoins d'aide des personnes âgées, de mobiliser plus efficacement à leur bénéfice non seulement l'APA mais aussi des moyens médicaux, médicosociaux (services de soins à domicile) ou sociaux (adaptation du logement, associations bénévoles qui interviennent pour lutter contre l'isolement).
d) Une reconnaissance des aidants et des soutiens organisés par le département
Cette coordination fournirait aux aidants proches des personnes âgées un soutien préservant leur investissement fondamental et complémentaire à l'effort collectif.
Toute prospective sur l'aide familiale future est extrêmement fragile tant il est difficile d'anticiper sur l'évolution des relations familiales ou la propension des uns et des autres à aider ou être aidé.
En revanche, il est certain que l'aide sera d'autant plus importante que les aidants seront soutenus.
Dans cet objectif, le groupe propose que leur information et leur soutien par des dispositifs adaptés (formation, aides au répit) soient reconnus par la loi comme une fonction qui devrait être confiée au département et organisée par cette collectivité territoriale.
Des améliorations doivent également être apportées pour rendre plus aisée la fonction d'aidant, notamment en matière d'articulation avec la vie professionnelle.
Le groupe considère enfin que le développement des solidarités locales et associatives doit constituer un objectif de premier rang pour mieux accompagner le vieillissement de la population.
e) Expérimenter les nouvelles voies d'une politique du bien vieillir
Les politiques du bien ou du mieux vieillir sont à mener sur la durée.
D'abord parce qu'elles vont prendre du temps à se mettre en place et à porter leurs fruits : réorientation des fonds d'action sociale des caisses vers la prévention et l'adaptation du logement, politiques de l'urbanisme, développement des habitats intermédiaires, aménagement des logements...
En outre, le développement des connaissances et l'expérimentation sur une durée convenable (5 ans) sont nécessaires pour tester de nouveaux outils, les évaluer et, le cas échéant les adapter pour les généraliser.
Si ces propositions étaient retenues, les politiques devront ajuster leurs outils et leurs méthodes pour expérimenter et évaluer ces axes nouveaux.
Une feuille de route (calendrier, objectifs) et une organisation en mode projet pourraient être définies au niveau interministériel pour tenir les démarches expérimentales des nombreux chantiers et en tirer des conclusions opérationnelles et pérennes.
C'est ainsi qu'a procédé l'Allemagne depuis 15 ans maintenant.
Le mode de gouvernance devra être adapté aux problématiques émergentes.
Par exemple, en matière de logement et d'urbanisme, le niveau central interministériel (logement, santé, cohésion sociale) ou régional doit être animateur (production de référentiels, promotion d'études et de recherches) et facilitateur des échanges d'expériences de terrain (communes et intercommunalités) dans une logique « bottom up ». En matière de tarification expérimentale des soins et des soutiens aux personnes âgées dépendantes notamment à domicile, le niveau central (CNSA, assurance maladie, ministères) devrait se positionner en pilote réactif aux propositions de terrain des ARS.
Si les départements devenaient les responsables de la coordination des acteurs autour des personnes âgées et de l'organisation des soutiens aux familles, la CNSA devrait être renforcée dans son rôle de pilotage.
Finalement, le bien vieillir est l'affaire de tous : le groupe estime qu'il est bon qu'il le reste. Cette implication, actuellement synonyme de dispersion, peut devenir une force si les acteurs sont mieux organisés
Les nouveaux axes d'une politique du « bien vieillir » et les principes de coordination qui lui sont attachés ne sont ni des gadgets, ni des éléments périphériques à la résolution des enjeux de financement de la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées ou qui serviraient à les masquer. Ce sont des axes centraux qui peuvent modifier l'approche « déficitaire » et finalement assez fataliste de la vieillesse et de la perte d'autonomie mais aussi optimiser l'effort public qui leur sera consacré.
2) Synthèse des travaux du groupe de travail « Enjeux démographiques et financiers de la dépendance »
Les perspectives d'évolution de la population de personnes âgées dépendantes résultent de deux types de facteurs : premièrement le vieillissement de la population, deuxièmement l'évolution des déterminants sanitaires et sociaux qui, à chaque âge, influent sur le risque de dépendance.
Les projections démographiques 2010 de l'INSEE font apparaître une nette augmentation de la population de plus de 80 ans à l'horizon 2060, liée à la fois au vieillissement de la génération du baby-boom et à l'allongement de l'espérance de vie. Le profil d'évolution de la population de plus de 80 ans sur les cinquante prochaines années reflète fortement l'effet générationnel ; en particulier, cette population connaît une croissance rapide entre 2026 et 2054, liée à l'arrivée à cet âge des générations du baby-boom, nées entre 1946 et 1974.
Concernant les déterminants du risque de dépendance, le groupe a d'abord fait le constat qu'on ne disposait pas de tendance claire sur une période longue de l'évolution de la dépendance à chaque âge, ni d'une connaissance précise des différents déterminants de la dépendance et de leur évolution.
Toutefois, au vu notamment des dernières analyses statistiques de l'INED, qui suggèrent un récent ralentissement de la progression de l'espérance de vie sans incapacité comparativement à l'espérance de vie, des études internationales, ainsi que des incertitudes relatives à l'évolution de la maladie d'Alzheimer, le groupe de travail a retenu trois hypothèses globalement un peu moins optimistes que celles qui avaient été retenues lors des précédentes projections au début des années 2000 :
Ainsi, la proportion de l'espérance de vie sans dépendance dans l'espérance de vie à soixante-cinq ans reste stable dans l'hypothèse centrale, à 85 % pour les femmes et 92 % pour les hommes, progresse de l'ordre de 2 points entre 2010 et 2060 pour les femmes comme pour les hommes dans l'hypothèse optimiste et recule dans l'hypothèse pessimiste de l'ordre de 2 points pour les femmes comme pour les hommes.
Les projections ont été réalisées avec le concours de la DREES et de l'INSEE à partir des données relatives à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).
Dans l'hypothèse intermédiaire, le nombre de personnes âgées dépendantes en France métropolitaine serait multiplié par 1,4 entre 2010 et 2030 (de 1 150 000 à 1 550 000 personnes) et par 2 entre 2010 et 2060 (de 1 150 000 à 2 300 000 personnes).
La forme de la courbe d'évolution jusqu'en 2060 traduit l'effet de la structure démographique : ralentissement de la progression sur la période 2020-30 liée à l'arrivée aux âges de la dépendance des classes creuses des années 1930 ; accélération ensuite avec l'arrivée des baby-boomers à l'âge de 80 ans ; puis ralentissement à partir de 2045.
Les écarts entre les différentes hypothèses restent modérés jusqu'en 2030, puis s'accentuent jusqu'en 2060 : ainsi, dans l'hypothèse optimiste, la population de personnes âgées dépendantes en métropole serait de 1 400 000 en 2030 et de 1 850 000 en 2060 ; dans l'hypothèse pessimiste, elle atteindrait 1 700 000 en 2030 et 2 700 000 en 2060.
Sur la base de ces trois hypothèses, le groupe de travail a ensuite construit des projections financières à l'horizon 2040.
Le périmètre des dépenses entrant dans le champ de la dépendance a été conventionnellement défini comme les dépenses de dépendance, d'hébergement et de santé des personnes en perte d'autonomie.
Le groupe a en outre retenu des hypothèses macroéconomiques, ainsi que des hypothèses d'indexation des dépenses, des barèmes et des prestations.
Plus précisément, le groupe a considéré que les dépenses globales de dépendance et d'hébergement évolueraient unitairement comme le salaire moyen par tête et a examiné deux scénarios pour l'évolution des barèmes et prestations publiques en matière de dépendance :
Pour les dépenses de santé, l'hypothèse volontariste d'une progression de la dépense par personne âgée dépendante comme le PIB par tête a été retenue.
Les projections financières des dépenses de dépendance, d'hébergement et de santé des personnes âgées dépendantes débouchent sur des augmentations modérées en part du produit intérieur brut (PIB) jusqu'en 2025, de l'ordre de 0,11 à 0,14 point de PIB en quinze ans pour la part publique selon l'hypothèse d'indexation retenue, puis de 0,33 à 0,39 point de PIB entre 2025 et 2040, dans le scénario intermédiaire de population.
L'évolution de la part à la charge des ménages dépend quant à elle fortement des modalités d'indexation.
L'analyse de l'évolution de la dépense publique et privée par nature fait apparaître, dans tous les cas, l'effet de la progression de l'effectif de personnes âgées dépendantes, qui peut être amplifié ou atténué par les indexations retenues.
Ainsi, les dépenses publiques de dépendance stricto sensu, dont en particulier l'APA, connaitraientelles dans l'hypothèse d'indexation sur les prix une progression limitée (0,05 point de PIB d'ici 2025, puis 0,09 point de PIB entre 2025 et 2040), tandis que la dépense de ménages connaîtrait une progression relativement rapide (0,02 point de PIB d'ici 2025, puis 0,03 point de PIB entre 2025 et 2040) et que la saturation des plans d'aide augmenterait.
A l'inverse, l'indexation sur les salaires réduirait la part à la charge des ménages, qui progresserait de 0,01 point de PIB d'ici 2025 puis de 0,01 point entre 2025 et 2040, mais impliquerait une dynamique plus importante pour la dépense publique (0,08 point de PIB d'ici 2025, puis 0,16 point de PIB entre 2025 et 2040).
Les dépenses publiques comme les dépenses privées d'hébergement progresseraient quant à elles plus rapidement que sous le simple effet démographique, notamment parce que l'on a supposé que le tarif hébergement en établissement évoluait comme le salaire moyen par tête.
Les dépenses de santé reflètent à partir de 2015 la démographie de la population dépendante relativement à la population dans son ensemble, du fait de l'hypothèse volontariste d'évolution des dépenses unitaires de santé comme le PIB par tête.
Le dispositif de projection mis en place grâce au concours des administrations concernées est désormais opérationnel et pourra être utilisé pour étudier d'autres scénarios que ceux privilégiés par le groupe de travail.
3) Synthèse des travaux du groupe de travail « Accueil et accompagnement des personnes âgées »
Les débats du groupe 3 consacrés au thème de l'accueil et de l'accompagnement des personnes âgées en perte d'autonomie ont été conduits entre les mois de février et juin 2011.
Le groupe été modéré par Mme Evelyne Ratte, conseiller-maître à la Cour des comptes dans le cadre du débat national sur la dépendance initié par la ministre des solidarités et de la cohésion sociale.
Le groupe s'est réuni 8 fois en réunion plénière et 6 fois en formation technique.
Les débats se sont déroulés dans un climat constructif et de compréhension mutuelle des positions, parfois divergentes, des uns et des autres.
Le travail du groupe 3 s'est organisé autour de 4 thèmes.
a) L'état des lieux de l'offre de services tant à domicile qu'en institution et les propositions recueillies pour organiser et améliorer cette offre
Il ressort d'abord des débats que l'état des lieux quantitatif de l'offre est difficile à établir de façon totalement fiable en raison de l'absence de systèmes d'information partagés entre les différents régulateurs des dispositifs (DGCS, ARS, CNSA, conseils généraux).
La définition des besoins futurs suppose une amélioration sensible des bases de données.
Cependant, il apparaît que, compte tenu des changements culturels générationnels et des possibilités accrues de rester à domicile dans des conditions dignes, 80% des personnes âgées ont exprimé leur souhait de rester chez elles le plus longtemps possible.
Il faut donc accompagner ce mouvement de fond par le développement des services d'aide et de soins à domicile.
L'aide à domicile apparaît aujourd'hui comme un secteur complexe à réguler, en raison de la diversité des financements et des régimes juridiques applicables.
C'est un secteur qui, alors qu'il est en forte croissance, connaît des difficultés de structuration, de régulation et de financement.
L'offre d'hébergement en institution, davantage structurée, s'est quant à elle améliorée en termes de volume et de qualité de prise en charge sous l'impulsion de politiques publiques volontaristes.
Les derniers plans pluri annuels ont ainsi permis, entre 2007 et 2010, la création de 41 000 places nouvelles et la médicalisation de première génération de 99% des places d'EHPAD. L'offre en établissement est centrée sur les EHPAD, laissant de côté l'hébergement intermédiaire entre le domicile et la maison de retraite ainsi que les structures de répit, très importantes pour les aidants, que sont les accueils de jour et l'hébergement temporaire.
C'est pourquoi le groupe de travail recommande de privilégier une politique publique en faveur du soutien à domicile avec la mise en place d'un plan national de modernisation de ce secteur.
Les membres du groupe de travail ont longuement débattu des solutions envisagées sans trouver d'accord, mais tous sont prêts à une large concertation et demandent la réouverture rapide des débats sur l'évolution des modes de régulation et de tarification de ce secteur.
L'offre en hébergement semble satisfaisante quantitativement mais elle doit être mieux répartie territorialement.
Il est donc préconisé d'une part, de favoriser l'offre d'hébergement intermédiaire et des structures de répit, dont le développement doit être accéléré dans un cadre rénové prenant mieux en compte les besoins du couple « aidant/aidé ».
D'autre part, de remplacer la logique « descendante » actuelle définissant les besoins depuis le niveau central par une logique « ascendante » qui s'appuierait sur les expertises locales des ARS et des conseils généraux.
La définition des besoins et sa régulation territoriale doivent être basées sur les futurs schémas régionaux d'organisation sociale et médico-sociale et prendre en compte, territoire par territoire, tous les aspects de l'offre : répartition domicile/établissement, gamme de l'offre d'hébergement, articulation de l'offre sanitaire et médico-sociale, critères socio-démographiques de la population âgée...
Elle devra prendre en compte également l'évolution probable de répartition actuelle entre le maintien à domicile et l'institutionnalisation de 60%/40% qui peut sans doute encore évoluer vers un équilibre comme en Allemagne de 70%/30%.
b) Le parcours coordonné de la personne âgée en perte d'autonomie
Soutien à domicile ou hébergement en établissement, l'élément clé d'une prise en charge de qualité, adaptée aux besoins des personnes âgées, est le décloisonnement de l'offre et la construction d'un parcours continu, individualisé, et coordonné autour de la personne âgée.
Le rapport insistera sur la nécessité d'un parcours fluide, sans rupture de prise en charge, avec des passages facilités du maintien à domicile à l'institution, ainsi qu'entre les différents types d'hébergement et entre les secteurs sanitaire et médico-social.
L'hospitalisation, réalisée souvent en urgence, doit faire l'objet une réflexion particulière afin d'être mieux anticipée voire évitée.
Ainsi, la coordination de tous les acteurs doit maintenant devenir une réalité par le biais d'une instance dédiée et/ou par une mise en réseau intégrée des intervenants s'appuyant sur un acteur déjà existant sur le terrain et reconnu par tous, quel qu'il soit : CLIC, MAIA, institution départementale, établissement de santé, professionnels libéraux en charge du soin...
La coordination demande une prise de conscience de tous les acteurs sur les nécessités de travailler ensemble et de se reconnaître comme participant à une chaîne unique de prise en charge de la personne âgée.
c) Qualité et métiers de la dépendance
L'amélioration de l'information de la personne âgée et de ses proches est un autre enjeu important.
Face à des dispositifs complexes et cloisonnés, les personnes âgées et leurs familles sont souvent démunies. L'absence de lisibilité met à mal le principe de liberté de choix puisque ce dernier est limité dans les faits par un manque d'informations et de compréhension du système.
Le choix est donc loin d'être éclairé. C'est pourquoi, il est impératif de mettre en place des référentiels de coûts et de qualité, qui seront rendus publics.
Ces référentiels permettront à la personne âgée d'être informée et de faire un vrai choix « coût/qualité », et aux autorités tarificatrices de mieux réguler l'offre et contrôler la qualité des prestations.
L'amélioration de la qualité repose fortement aussi sur un taux d'encadrement accru, la professionnalisation des intervenants et des formations enrichies.
d) Tarification, coût et reste à charge
Au-delà des difficultés rencontrées face à un dispositif marqué par les cloisonnements, c'est le reste à charge en établissement qui pèse le plus sur les personnes âgées et leurs familles.
En moyenne de 1 500€/mois, il résulte à 90% du coût de plus en plus élevé de l'hébergement.
Ce dernier n'est en effet pas socialisé comme le sont les dépenses de dépendance ou de soin.
Il convient donc à la fois de mieux solvabiliser la dépense d'hébergement par une éventuelle refonte tarifaire qui suscite le débat et une politique volontariste d'aide à l'investissement, et d'agir sur les coûts afin de rechercher une plus grande efficacité du secteur.
Ainsi, il est proposé par le groupe de mieux solvabiliser la dépense d'hébergement par une réforme tarifaire consistant à basculer un certain nombre de coûts (AS/AMP, dépenses d'animation...) de la section hébergement sur les sections dépendance et soins.
Par ailleurs, certains offreurs réfléchissent aux moyens de diminuer les coûts par une plus grande aide publique à l'investissement, une standardisation de la construction et des efforts sur la rationalisation de l'organisation interne des EHPAD.
D'une manière générale, les débats font apparaître :
4) Synthèse des travaux du groupe de travail « Stratégie pour la couverture de la dépendance des personnes âgées »
En dépit de difficultés conventionnelles et de statistiques manquantes, les surcoûts de la dépendance peuvent être estimés à près de 34 Md€ ; ils sont couverts à environ 70% par la puissance publique (24 Md€).
La couverture de la dépendance apparaît par conséquent relativement importante en France ; une comparaison internationale confirme ce constat d'un socle public puissant.
Au niveau individuel, l'étude des restes à charge (RAC) (1) révèle les éléments suivants :
Plusieurs éléments relevés par le groupe permettent toutefois d'affiner ce diagnostic :
L'APA et l'ASH sont les deux aides publiques les plus emblématiques :
(1) Le reste à charge (RAC) est la différence entre les montants tarifés par les établissements et les aides publiques.
(2) Le reste à vivre (RAV) est la différence entre le revenu de la personne et son RAC.
(3) Les plans d'aide sont dits « saturés » dès lors que leur montant est égal au plafond prévu par GIR.
2. l'ASH, qui donne lieu à obligation alimentaire et à récupération sur succession, et dont le coût est estimé à 1,2 Md€, est très mal connue.2
De ce fait, le groupe n° 4, en partenariat avec l'ADF, a lancé une enquête pendant ses travaux auprès des conseils généraux, dont 51 ont répondu.
Cette enquête apporte des éléments nouveaux au débat :
Enfin, le groupe a constaté la faiblesse des données concernant la connaissance du mode de financement du reste à charge des personnes âgées dépendantes et de leurs familles (épargne, vente de la résidence principale, solidarité intergénérationnelle, assurance dépendance etc...).
L'assurance dépendance, quelle que soit sa forme, ne remplit actuellement qu'une fonction solvabilisatrice modeste ; par ailleurs, ce produit reste largement perfectible, notamment du point de vue du consommateur.
Si la stratégie de couverture de la dépendance des personnes âgées constitue un enjeu majeur de politique publique, elle ne peut être que la réponse à la conception philosophique que l'on se fait de la solidarité nationale, de la place de la famille, et du rôle de la puissance publique.
De ce fait, le groupe n° 4 a cherché à faire apparaître des scénarios d'évolution philosophiquement cohérents, et à traduire leurs implications financières et organisationnelles.
Il a ainsi étudié trois scénarios d'évolution du système actuel, qui correspondent à trois conceptions différentes de la solidarité nationale :
Quel que soit le scénario retenu, le groupe a souligné de manière unanime le besoin de réaliser des gains de productivité pour ne pas trop accroître, à l'avenir, les charges financières des familles et de la puissance publique.
Ceux-ci doivent intervenir tant à domicile (meilleure organisation des offreurs, contrôle de l'APA, télédéclaration etc...) qu'en établissement ; de même, une amélioration du parcours de soin devra être recherchée.
Premier scénario
Dans le premier scénario, plusieurs pistes visant à consolider le système actuel, de manière à le rendre plus juste et plus efficient, ont été examinées.
Ce scénario est privilégié par une très grande majorité des membres du groupe.
À domicile, plusieurs pistes ont été étudiées :
En établissement, différentes modalités de réduction du RAC -exclusives l'une de l'autre- ont été envisagées ; il conviendra d'en mesurer précisément les avantages et les inconvénients.
La piste d'une modification des sections tarifaires en établissement, qui aurait pour conséquence d'accroître la charge de l'assurance maladie de plusieurs milliards d'euros, et qui réduirait les RAC sans être ciblée sur les personnes les plus modestes, a été très débattue mais a été écartée par une majorité de membres du groupe.
Concernant l'ASH, certains membres du groupe ont proposé de rendre le système plus juste via l'introduction d'un barème national et l'exclusion des petits enfants du champ de l'obligation alimentaire.
Enfin, le groupe a manifesté son intérêt pour l'instauration d'un « bouclier-dépendance », et recommande qu'une expertise approfondie soit conduite à son sujet.
Concernant le recours à l'assurance :
Concernant les recettes, les membres du groupe ont passé en revue les principales pistes mentionnées dans le débat public.
Sans s'engager sur les recettes à retenir, le groupe a choisi de délibérer sur des principes d'action, et de procéder à une analyse des recettes évoquées.
Deuxième scénario
Dans le second scénario, le groupe n° 4 a étudié un dispositif public de sécurité sociale, qui reposerait sur une assurance universelle, obligatoire et gérée par répartition.
Afin de se traduire par une amélioration de la situation des personnes âgées dépendantes, ce scénario repose sur une dépense publique supplémentaire d'au moins 10 Md€.
Concernant les prestations servies, plusieurs calibrages sont possibles, tant sur la nature de la prestation que de la prise en compte du revenu.
Troisième scénario
Dans le troisième et dernier scénario, le groupe n° 4 a étudié un schéma d'assurance dépendance universelle au premier euro à partir d'une analyse de la politique adoptée à Singapour et d'éléments sur la transposition d'un schéma de ce type en France.
Ce modèle, qui se traduirait par l'institution d'une assurance universelle, obligatoire et en capitalisation, a la caractéristique de substituer à terme les primes d'assurance à la dépense publique d'APA.
Il se traduit toutefois à court terme par une dépense publique supplémentaire afin d'aider les ménages à souscrire à cette assurance.
Dépendance et 5éme risque : société et viellissement,accueil et accompagnement des personnes âgées, couverture de la dépendance, enjeux démographiques
