Cette fiche cherche à préciser les points suivants : les modalités du repérage des patients à haut risque de ré-hospitalisation, la sélection d’interventions ayant un effet durable et un impact potentiellement favorable sur les coûts, les rôles respectifs de l’équipe de soins primaires et de la coordination d’appui dans le suivi post-sortie, la définition de la durée de la période de suivi spécifique après la sortie.
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